عدم انطباق هزینه‌ها با خدمات بیمه

نورعلی نوری در گفت‌و‌گو با خبرنگار اقتصادی باشگاه خبری فارس «توانا» در خصوص تعهدات متفاوت شرکت‌های بیمه در حوزه بیمه درمان تکمیلی، اظهارداشت: بیمه‌های درمان یکی از رایج‌ترین نوع بیمه در جهان و کشور محسوب می‌شود که هر روز حجم گسترده‌ای از نیازهای درمانی مردم را تحت پوشش قرار می‌دهد.

وی با اشاره به اینکه در واقع بیمه قراردادی است که بیمه‌گر در ازای دریافت مبلغی در قالب حق بیمه از بیمه گذاران، متعهد پرداخت کلیه یا بخشی از هزینه‌های ایجادشده است، گفت: بنابراین متناسب با نوع قرارداد و مبلغ حق بیمه پرداختی، پوشش‌های بیمه می‌تواند محدود یا پردامنه باشد.

مدیر بیمه‌های درمان بیمه دانا افزود: تنوع و تکثر تعهدات بیمه‌گر، این امکان را به متقاضی می‌دهد که متناسب با وضعیت درآمدی خود یکی از پوشش‌ها را انتخاب نماید.

البته به گفته نوری هر شرکت بیمه‌ براساس راهبرد و استراتژی خود به طراحی و تولید انواع بیمه نامه‌های درمانی اقدام می‌کند.

وی اضافه کرد: براساس توافق شرکت بیمه‌گر با بیمه‌گذار حق بیمه دریافتی جهت برخی از هزینه‌های تشخیصی درمانی و یا کلیه هزینه‌ها ایجاد می‌گردد.

*بیمه‌گران از ذکرمفاهیم مبهم در تعریف بیمه‌نامه‌ها خودداری کنند

این کارشناس بیمه در پاسخ به این پرسش که آیا دلیل اصلی نارضایتی مردم از بیمه‌های درمان تکمیلی را عدم وجود مرز مشخص میان خدمات و تعهدات بیمه‌گر اول و تکمیلی می‌دانید، گفت: به اعتقاد بنده شرکت‌های بیمه در گام نخست فعالیت بیمه گری باید از ذکر الفاظ مبهم خودداری کرده و شفافیت را در صدر اقدامات خود قرار دهند.

وی ضمن بیان این مطلب که اطلاع‌رسانی از مفاد قراردادها فی‌الواقع هم وظیفه شرکت بیمه‌گر و بیمه‌گذار است، افزود: نقش شرکت‌های بیمه‌گذار در اطلاع‌رسانی به پرسنل زیر مجموعه خود نیز بسیار پررنگ است چراکه همین امر یکی از موارد نارضایتی مردم از بیمه ‌های درمان به شمار می‌آید.

به گفته این مقام مسئول در بیمه دانا البته در این مسیر دلایل مهم دیگری از قبیل عدم رعایت تعرفه‌های اعلام‌شده دولت توسط مراکز تشخیصی درمانی و دریافت وجه بالاتر از تعرفه که خارج از تعهدات شرکت‌های بیمه‌گر است نیز دخیل هستند.

وی اضافه کرد: طولانی شدن زمان رسیدگی به اسناد توسط شرکت بیمه‌گر و عدم دقت بیمار در بررسی اولیه انتخاب مرکز تشخیصی درمانی هم در این رابطه بی‌تأثیر نیست.

*پوشش‌های بیمه‌ای یک معامله چند مجهولی است

نوری در خصوص اینکه چرا پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی در برابر تنوع بسیار زیاد روش‌های تشخیصی و درمانی و هزینه‌های گزاف آن دارای تعهدات اندکی است، اظهارداشت: پوشش‌های بیمه‌ای و هزینه‌های پزشکی و درمانی یک معادله است که گاه به معادله چندمجهولی تبدیل می‌شود، چرا که متغیرهای بسیاری در هزینه‌های پزشکی و به دنبال آن خدمات بیمه‌ای دخیل هستند که در طول یک دهه گذشته این معادله را پیچیده‌تر نیز کرده است.

وی تصریح کرد: به هر حال خدمات بیمه‌ای تابعی است از حق بیمه پرداختی، به هر نسبت که حق بیمه افزوده می‌شود به همان نسبت خدمات ارائه‌شده نیز بهبود می‌یابد.

خبرنگار فارس: برخی از بیمه گذاران از سقف تعهدات و عدم پرداخت هزینه‌های درمانی خود از جانب شرکت های بیمه گله مند هستند چراکه به اعتقاد آنان ما حق بیمه ها را پرداخت اما در زمان بیماری امکان استفاده از بیمه درمان تکمیلی خود را نداریم دلیل این امر چیست؟

نوری گفت: مأموریت شرکت‌های بیمه‌ای، دقیقاً در زمان وقوع خسارت آغاز می‌گردد و این ساده‌ترین تعریفی است که از ماهیت فعالیت شرکت‌های بیمه می‌توان عنوان کرد.

*نابرابری هزینه‌ها در بیمه‌های درمانی

وی با اشاره به اینکه مشکل اصلی مردم در بیمه‌های درمان نابرابری هزینه‌های انجام شده و خدمات دریافتی است، افزود: با در نظر گرفتن این نکته که برای هر پوشش بیمه‌ای حق بیمه خاص آن تعیین و تعریف می‌گردد، اساساً امکان جبران خسارت‌های سنگین یا حق بیمه‌های محدود وجود ندارد.

به گفته این مقام مسئول در بیمه دانا مشکل اصلی مشتریان ما عدم درک یک رابطه بیمه‌ای است که این وظیفه بیمه مرکزی، شرکت بیمه‌گر و متولیان فرهنگی جامعه است که اینگونه تعاریف را در سطح جامعه طرح و توسعه نمایند.

البته به اعتقاد وی با وجود آنکه که تأمین برخی هزینه‌های درمانی از توان مالی بسیاری از افراد جامعه خارج است اما برخی از هزینه‌های پزشکی را می‌توان در قالب بیمه‌های تکمیلی جبران نمود.

وی در ادامه گفت: اکثر هزینه‌های پزشکی جزء مواردی هستند که قابلیت بیمه شدن را دارند اما به دلیل عدم آگاهی و تمایل مردم به شرکت‌های بیمه‌ای این امر مغفول مانده است.

*نبود تعریف مناسب از وظایف نهاد و سازمان‌های بهداشتی

نوری در خصوص مشکلات بیمه‌های درمان در کشور، اظهارداشت: نبود تعریف مناسب از وظایف نهاد و سازمان‌های بهداشتی، درمانی و بیمه‌ای کشور منجر به تداخل و تعارض مأموریتی و اهداف این سازمان‌ها شده است که حتی در این مسیر برای ایجاد وحدت میان اینگونه‌ نهادها، تفکر تدوین بیمه سلامت کشور نیز تاکنون نتوانسته این خدمات را به گونه‌ای مطلوب، همگانی نماید.

وی اضافه کرد:دولت به عنوان مهمترین متولی این مقوله که اهداف و برنامه‌های آن در بیمه‌های همگانی منظور شده باید با تخصیص یارانه درمانی و بهداشتی و نیز جذب نیروهای متخصص، هزینه‌های پزشکی را برای مردم در سبد خانوارها کاهش دهد.