امكان ارائه انفرادي بيمه تكميلي درمان وجود ندارد
يك كارشناس بيمه با اشاره به بالا بودن ريسك ارائه انفرادي بيمههاي تكميلي درمان، گفت: امكان فروش انفرادي بيمههاي تكميلي درمان وجود ندارد.
احمدرضا جعفري در گفتوگو با فارس با اشاره به اينكه تعرفه بيمههاي تكميلي درمان در برنامه آزادسازيها قرار گرفته است، اظهار داشت: بيمههاي درمان از جمله رشتههاي بيمهاي به شمار ميآيد كه شركتها آن را به صورت گروهي به متقاضيان خود ارائه ميدهند.
اين كارشناس بيمه از جمله دلايل ارائه گروهي پوشش بيمههاي تكميلي درمان را ريسك بالاي بيمههاي انفرادي دانست و افزود: شركتها به لحاظ مشكلات و ريسك بالايي كه بيمهنامههاي انفرادي دارند بيشتر سعي ميكنند با گروهها قرارداد بسته و اين پوششها را به آنها ارائه دهند.
به گفته وي هر گروه و سازماني كه درخواست خريد اين بيمهنامهها را داشته باشد بايد حدود 70 درصد از كاركنان خود را به همراه خانوادههاي آنها تحت پوشش اين بيمهنامه قرار دهد.
جعفري ضمن تأكيد بر اينكه بيمه درمان تكميلي در صورت تقاضاي انفرادي افراد دچار مشكل خواهند شد، گفت: در شرايط درخواست انفرادي، ريسك اين بيمه بالا رفته و افزايش حق بيمهها را به دنبال خواهد داشت به طوري كه افراد ديگر قادر به پرداخت حق بيمهها نخواهند بود.
اين كارشناس بيمه در خصوص عملكرد شركتهاي بيمه در ارائه اين بيمهنامهها، تصريح كرد: شركتهاي بيمه براي اجراي عمليات بيمهاي خود، وجود يك بيمهگر اوليه را لازم ميدانند به نحوي كه اين بيمهگر پوششها را در قالب خدمات درماني يا تأمين اجتماعي خريداري ميكند.
وي ضمن تأكيد براينكه بيمهگر اوليه تا سقف تعهدات خاص خود، خدمات درماني را به بيمهگذاران پرداخت ميكند، گفت: در بيمههاي تكميلي وضعيت شركتها به گونهاي ديگر است و پوششهاي درماني با توجه به اينكه در برخي موارد از يك شركت به شركت ديگر متفاوت است به طور كاملاً مشخص به متقاضيان ارائه ميشود.
به گفته وي بيمهشدگان درماني با مراجعه به بيمارستانهاي طرف قرارداد با شركت بيمه بازرگاني بدون پرداخت كوچكترين هزينهاي مراحل درمان خود را انجام ميدهند.
* حقوق بيمهشدگان در روند آزادسازيها بايد حفظ شود
جعفري با اشاره به اينكه در شرايط مذكور اختلافي ميان شركتهاي بيمه و بيمارستانها وجود ندارد، افزود: اگر بيمهشدگان براي معالجه به بيمارستاني غير طرف قرارداد با شركت بيمه مذكور، مراجعه كنند و آن بيمارستان نيز به هر دليل داراي تعرفه بالاي باشد در اين حالت بيمه شده تمام هزينهها را شخصاً پرداخت كرده و با انتقال فاكتور تأييد شده به شركت بيمه بازرگاني بخشي از هزينههاي درماني خود را دريافت ميكند.
اين كارشناس بيمه در ادامه ضمن تأكيد براينكه هزينههاي پرداختي بيمهشدگان بعد از كسر بيمهگذاران تأمين اجتماعي و خدمات درماني بر عهده شركتهاي بيمه بازرگاني قرار ميگيرد، اظهار داشت: شركتهاي بيمه مازاد آن هزينهها را تا سقف تعهدات خود و با توجه به تعرفه بيمارستانهاي طرف قرارداد پرداخت ميكنند.
به گفته وي در اين حالت بيمه شده با ميل خود به هر بيمارستاني مراجعه كرده و با پرداخت مبلغ بيشتري از تعرفه بيمهنامه، روند درمان خود را انجام ميدهد.
* سطح درآمدي مردم، متفاوت و هزينههاي درمان بسيار بالا است
جعفري با بيان اينكه شركتهاي بيمه بازرگاني، خسارات را از محل حق بيمههاي دريافتي پرداخت ميكنند، گفت: شركتهاي بيمه براي موفقيت در پرداخت خسارت بايد آنها را متناسب با تعهدات خود قرار دهند، البته در اين مسير بايد تعهداتي كه براي سقف بيماريها در نظر ميگيرند متناسب با توان پرداخت مردم باشد.
وي در ادامه به شركتهاي بيمه توصيه كرد براي آنكه در بخش بيمههاي درمان دچار ضرر نشوند، بايد براي رعايت عدالت اجتماعي ضررهاي خود را از محل سرمايهگذاري و يا ذخاير ديگر بپردازند.
اين كارشناس بيمه ضمن تأكيد بر اينكه بيمهها بايد تناسبي ميان بهاي خطر و ميزان تعهدات خود به وجود بياورند، تصريح كرد: شيوهاي تحت عنوان "فرانشيز " در تمام دنيا وجود دارد كه جزء اصول بيمه و نوعي كنترل ريسك محسوب ميشود كه براساس آن بخشي از خسارت بيمهاي به بر عهده خود بيمار گذاشته ميشود.
به گفته وي اين مسئله در بيمههاي درمان و هر بيمهنامه ديگري براي كنترل خسارات بيمورد بايد وجود داشته باشد به صورتي كه اجراي اين شيوه مانع مراجعه مكرر و خودسرانه بيمار به مراكز درماني براي خسارات جزئي كه در بيشتر موارد هزينههاي آنها به مراتب بيشتر از خسارت است جلوگيري ميكند.
جعفري در خصوص بيمه تكميلي درمان، اظهار داشت: بعد از آنكه سقف تعهد خدمات درماني و يا تأمين اجتماعي كامل شد، مازاد آن تعهدات را بيمهگر دوم ميپردازد منتها بايد در اين مسير سقف مازاد تا جايي افزايش پيدا كند كه بيمهگذار از نظر هزينه درمان درصد بسيار پاييني را متحمل شود.
* بيمه مركزي بايد نظارت مالي خود را با قدرت اعمال كند
جعفري ضمن تأكيد براينكه بايد يك وسيله خود كنترلي در بيمههاي درمان وجود داشته باشد، گفت: با توجه به اينكه بحث آزادسازي تعرفه اين رشته از بيمه در اوايل سال آينده اجرايي خواهد شد، شركتهاي بيمه براي جلوگيري از ضرر بايد نرخ اين بيمهها را به صورت فني و بر مبناي بهاي واقعي ريسك و مطابق با آمار و احتمالات به بازار ارائه دهند.
وي در ادامه بيان كرد : شركتهاي بيمه بايد تمام تلاش خود را به اين امر اختصاص دهند كه خدمات آنها زير قيمت تمام شده نباشد زيرا اگر فعاليتهاي خود را به اين شكل انجام دهند در بلند مدت آينده روشني را در پيش نخواهد داشت.
اين كارشناس بيمه خاطرنشان كرد: بيمه مركزي با آزادسازي تعرفهها، نظارت فني و مالي خود را جايگزين نظام تعرفهاي قرار داده است به صورتي كه براساس شاخص مالي عملكرد شركتهاي بيمه را مورد ارزيابي قرار ميدهد.
جعفري تصريح كرد: بيمه مركزي در پايان يك دوره مالي نسبتها و شاخصهاي شركتهاي بيمه را بررسي كرده و با اتخاذ سياستهاي مفيد مانع ورشكستگي و فعاليتهاي غير منطقي در روند آزادسازيها ميشود.
به عقيده وي زماني كه درآمد و هزينه شركت با هم، هماهنگ نباشد شركت بيمه مجبور است از سودآوري رشتههاي ديگر بهره ببرد و يا سرمايهگذاري خود را كاهش داده تا بتواند هزينهها را جبران كند.
وي ضمن تأكيد براينكه در زمان آزادسازي، نرخها بايد به صورت فني و براساس اصول بيمهگري محاسبه شود، افزود: شركتهاي بيمه به صورت كلي عمل ميكنند و به طور طبيعي در پايان سال مالي كل عملكرد و تراز نامه سود و زيان خود را نيز مورد بررسي قرار ميدهند البته در اين عملكرد بخش سرمايهگذاريها در بخشهاي اقتصادي و يا پسانداز بيمههاي عمر نيز لحاظ ميشود.
اين كارشناس بيمه با اشاره به اينكه ضريب خسارت بيمههاي درمان بسيار بالا است، تصريح كرد: خسارتهايي كه شركتها براي اين رشته پرداخت ميكند به مراتب بيشتر از هزينههاي آن است.
* شركتهاي بيمه بايد فني و محاسبهاي عمل كنند
جعفري در خصوص آزادسازي بيمههاي درمان، عنوان كرد: شركتهاي بيمه بايد در مسير آزادسازي تعرفهها فعاليتهاي خود را بر مبناي محاسبهاي و بهاي خطري كه به مردم ارائه ميدهند، ارزيابي كنند.
وي در ادامه افزود: اگر شركتها فاقد منطق رياضي باشند و نرخهاي خود را پايينتر از قيمت تمام شده به مشتريان ارائه دهند در نهايت با مشكل برخورد كرده و نميتوانند به تعهدات بيمهاي خود عمل كنند.
به گفته وي اتخاذ يك برنامه بلند مدت توسط شركتهاي بيمه ميتواند اين طرح را با موفقيت همراه كند چراكه يك طرح هميشگي و پايدار مطابق بهاي خطر و بهاي تعهدات در آينده صنعت بيمه را با پيشرفتهاي قابل ملاحظهاي روبهرو خواهد كرد.
شما می توانید مطالب و تصاویر خود را به آدرس زیر ارسال فرمایید.
bultannews@gmail.com
