انتشار اطلاعات پرداخت به پزشکان، پاشنه آشیل شفافیت در نظام سلامت / بررسی تجربه کشورهای دیگر درباره خودکنترلی در نظام سلامت

گروه اجتماعی- یکی از مشکلات بازار خصوصی سلامت، هزینه سنگین خرید خدمات است. ازآنجایی که خدمات سلامت کالای بی کشش به شمار می­آیند، ارائه­دهندگان خدمات سلامت می­توانند قیمت خدمات را تا جایی که می توانند افزایش دهند و مردم راهی به جز خرید خدمت ندارند. کشورها ساختارهای نظارتی پرهزینه ای برای کنترل این بازار ایجاد می­کنند به عنوان مثال در امریکا که خدمات سلامت مبتنی بر بازار آزاد ارائه می شوند، این وضعیت به مشکل بزرگی برای مردم این کشور تبدیل شده است؛ به همین دلیل شرکت­های متعددی در امریکا جهت شفافیت قیمت خدمات سلامت فعالیت می­کنند و عمده­ این مجموعه­ها با فروش اطلاعات سلامت به مردم، بقای خود را تضمین می­کنند.

به گزارش بولتن نیوز،یکی از مهم ترین شرکت های آمریکایی در این زمینه Healthcare Blue Book نام دارد. «کتاب آبی مراقبت سلامت» شرکتی خصوصی در ایالات متحده امریکاست که در سال ۲۰۰۸ جهت ایجاد شفافیت در قیمت خدمات سلامت و آگاهی مشتریان از هزینه ای که باید بابت خدمات بپردازند، تأسیس شد.

ارائه اطلاعات در وب سایت و نرم افزار گوشی هوشمند

این شرکت که امکانات خود را از طریق وب سایت و نرم افزار گوشی های هوشمند در اختیار کاربران قرار می دهد، با توجه به محل زندگی شما و خدمتی که درخواست می کنید، اطلاعات نزدیک ترین ارائه کنندگان (شامل قیمت و کیفیت خدمتشان) را به شما ارائه می دهد. هم چنین با مشخص کردن نوع بیمه  خود می توانید سهم بیمه و سهم خود را از هزینه  خدمت مشاهده کنید.

امّا نکته قابل توجّه در مورد این شرکت، ارائه قیمت منصفانه برای خدمات است. «کتاب آبی مراقبت های سلامت» از الگوریتم خاصی استفاده می کند که از بین قیمت های متنوع برای یک خدمت، قیمت خاصی را به عنوان منصفانه (Fair Price) مشخص می کند. ناگفته پیداست که در چنین فضای شفّافی، با افزایش اطلاعات کاربران درباره قیمت و کیفیت خدمات و حق انتخاب هایی که دارند وضعیت تقارن اطلاعاتی بین بیمار و شبکه درمانی بهبود می یابد و امکان بروز مشکلاتی مانند تقاضای القایی کاهش می یابد. همچنین با ایجاد فضای رقابتی، ارائه دهندگان با کاستن از هزینه های به افزایش کارایی و اثربخشی خدمات خود اقدام می کنند و در نهایت با کاهش مجموع هزینه های نظام سلامت، دولت ها می توانند از نتایج مثبت آن بهره مند شوند.

انگلستان؛ حفظ جان مردم با شفافیت در پیامدهای خدمات

در کشورهایی مانند انگلستان که ارائه خدمات ملّی و دولتی است و مردم ازلحاظ هزینه­های سلامت دچار مشکل نیستند، شفافیت نظام سلامت توانسته در حیطه­های دیگری مثمر ثمر گردد. پس از رسوایی دهه ۱۹۹۰ بیمارستان بریستول انگلستان در پی نرخ مرگ ومیر بالای کودکان بر اثر جراحی قلب، تحقیق و تفحصی برای روشن شدن علل ریشه­ای این اتفاق و ارائه راهکارهایی برای جلوگیری از وقوع دوباره­ی آن ها انجام شد. نتیجه­ این تفحص که در سال ۲۰۰۱ منتشر شد شامل ۲۰۰ پیشنهاد برای NHS بود که یکی از ارکان مهم آن را نظارت بر عملکرد جراحان و دسترسی به اطلاعات مرگ ومیر آن ها تشکیل می­داد. در سال ۲۰۰۵ و در پی اجرای کامل قانون «دسترسی آزاد به اطلاعات» در انگلستان، درخواستی برای انتشار نرخ مرگ ومیر جراحان قلب صورت گرفت و آمار آن توسط خبرگزاری گاردین منتشر شد.

هم اکنون دولت انگلستان اطلاعات پیامدهای خدمات خود را در قالب «داده باز» از طریق آدرس اینترنتی (http://www.nhs.uk/Service-Search/Performance/Search) در اختیار عموم مردم قرار داده است. از طریق این آدرس می­توان به تفکیک پزشک، مراکز ارائه دهنده، تخصص­های پزشکی و … اطلاعات موردنظر را دریافت کرد. برای مثال نرخ بقاء، یعنی نسبت تعداد افراد زنده مانده به تعداد جراحی انجام شده (survival rate)، برای جراحان قلب به صورت عمومی منتشر شد. علاوه بر نام کامل جراح و وابستگی سازمانی وی، نام او به نمایه شخصی او لینک شده است که حاوی اطلاعات بیشتری در مورد وی هست.

نتیجه­ قابل توجّه این شفافیت در حفظ جان انسان­ها نمود پیدا کرد، طبق مطالعه­ای توسّط دکتر کاترین براون و همکاران در سال ۲۰۱۴، نرخ مرگ ومیر جرّاحی قلب «کودکان» از ۳/۴ درصد در سال ۲۰۰۰ به ۶/۲ درصد در سال­های ۲۰۰۹ و ۲۰۱۰ تقلیل یافت.

باوجودی که اصلاحات نظام سلامت انگلستان در زمینه جرّاحی قلب منحصر به شفافیت عملکرد جرّاحان نبوده است امّا افراد بسیاری همچون دیوید کامرون، نخست وزیر انگلستان، مهم ترین علّت این بهبود کیفیت و عملکرد را به شفافیت نسبت می­دهند. دیوید کامرون در ژوئیه سال ۲۰۱۱ اثر شفافیت بر عملکرد را این گونه توصیف می کند: «شفافیت می تواند استانداردها را ارتقاء بخشد. تمامی شواهد نشان می­دهند که زمانی که شما اطلاعات عملکرد مشاغل را می­دهید، همچنان که افراد از بهترین­ها یاد می­گیرند، مسابقه­ای برای رسیدن به بالاترین سطح به وجود می­آید. برای مثال، پنج سال پیش امکان دسترسی، درک و استفاده از اطلاعات مرگ ومیر جراحی­های قلب برای عموم مردم بسیار آسان شد. حدس بزنید چه اتّفاقی افتاد؟ نرخ مرگ ومیر به سرعت کاهش یافت. پزشکان ما، معلمین و همچنین پلیس ما بسیار مشتاق اند تا عملکرد خود را بهبود بخشند و به بهترین سطح ممکن برسانند. اگر با آن ها صحبت کنید با سرخوردگی به شما خواهند گفت که به شدّت نیازمند این اطلاعات و این فرصت هستند.»

 این تجربه در انگلستان حاکی از آن است که با ایجاد شفافیت در پیامدهای خدماتِ ارائه­دهندگان با استفاده از شاخص های سلامتی می­توان مطالبه­ عمومی ایجاد کرد و با شکل­گیری این مطالبه، پاسخگویی مسئولین افزایش می یابد. نتیجه­ چنین فضایی، ایجاد توازن قدرت بین بیماران و ارائه­کنندگان است که درنهایت منجر به بهبود فرایندها، ایجاد عدالت و افزایش کیفیت و اثربخشی در ارائه خدمت می­گردد.

نقش شفافیت در سلامتِ مالی نظام سلامت!

هرساله حدود ۳,۰۰۰ میلیارد دلار امریکا در بخش سلامت هزینه می شود که اکثر این مبلغ از منبع مالیات مردم تشکیل می شود. این حجم عظیم تراکنش مالی، جذابیت زیادی برای سوءاستفاده ایجاد می کند. از طرف دیگر تنوع سیستم های ارائه خدمت در جهان، کثرت مشارکت کنندگان در ارائه خدمت، عدم وجود گزارش های مناسب از ارائه  خدمت در بسیاری از کشورها و پیچیدگی در تشخیص و تمایز فساد، ناکارایی و اشتباهات از یکدیگر توان برآورد دقیق تمام فسادهای موجودِ بخش سلامت در جهان را سخت می کند امّا حجم این فساد هم در کشورهای فقیر و هم غنی، بسیار گسترده است.

بودجه هایی که مفقود می شوند

در ایالات متحده که در بخش سلامت بیشترین هزینه را جهان دارد، دو برنامه  بزرگ این کشور یعنی مدیکیر و مدیکید برآورد کرده اند که ۵ الی ۱۰ درصد از بودجه آن ها در پرداخت های اضافی مفقودشده است. در کمبوجیه شاغلینی که در مصاحبه برای گزارش جهانی فساد سال ۲۰۰۶ شرکت کردند برآورد کردند که بیش از ۵ درصد بودجه سلامت حتّی قبل از اینکه از دولت مرکزی خارج شود بر اثر فساد از بین رفته است!

سازمان شفافیت بین الملل، از سال ۲۰۰۱ اقدام به انتشار گزارش های سالانه ی فساد کرده است که در سال ۲۰۰۶ به موضوع فساد در بخش سلامت می­پردازد. در این گزارش به فسادهایی از جمله فساد در بیمارستان­ها، فساد در پرداخت های غیررسمی و فساد در صنعت داروسازی پرداخته شده است. برای مثال به دلیل تخلفات شرکت های دارویی قوانین جدیدی در راستای شفاف­سازی اطلاعات آن ها در اروپا و امریکا وضع شده اند که از آن جمله می­توان به اطلاعات پرداخت شرکت­ها به پزشکان و نیز داده های حاصل از مطالعات بالینی اشاره کرد.

در قوانین ایالات متحده آمریکا بیشترین سخت گیری مربوط به انتشار اجباری اطلاعات پرداخت به پزشکان است امّا داده های حاصل از مطالعات بالینی به صورتی داوطلبانه از طرف شرکت­ها افشا می گردند. درحالی که در اروپا عکس این موضوع صادق است. باوجودی که تعامل بین کادر پزشکی، مؤسسات درمانی و شرکت های دارویی برای منتهی شدن نتایج مطالعات به تولید دارو و نیز اطمینان از تجویز صحیح داروها لازم و ضروری است، امّا در بسیاری از موارد پرداخت شرکت های دارویی به پزشکان، آشکارا با قصد رشوه بوده است.

پرداخت هایی که حکم رشوه به پزشکان دارد

یکی از برجسته ترین مثال ها مربوط به شرکت Johnson & Johnson است که در آوریل ۲۰۱۱ با پزشکان یونان، لهستان و رومانی توافق کرد که ۷۰ میلیون دلار بیشتر از هزینه های معمول به آن ها بپردازد تا داروهای این شرکت را خریداری کنند. بین سال های ۲۰۰۰ تا ۲۰۰۶، بنگاه لهستانی این شرکت ۶/۷ میلیون دلار جهت مسافرت پزشکان و مقامات دولتی هزینه کرده است. به گفته­ی کمیسیون بورس و اوراق بهادار آمریکا (SEC)، این شرکت بین سال های ۲۰۰۰ الی ۲۰۰۷ در رومانی ۵/۳ میلیون دلار از طریق رشوه، سود کسب کرده است. موارد دیگری نیز از شرکت های بزرگی همچون Pfizer و Eli Lilly نیز گزارش شده است.

این مسئله در جایی بدتر می­شود که شرکت ها مبالغی را جهت ترویج داروهای خود برای مصارفی که تأییدیه ی FDA ندارند پرداخت می کنند. بزرگ ترین جریمه در این زمینه ۳ میلیارد دلار است که در ژوئیه­ی سال ۲۰۱۲ توسط شرکت GSK بابت فروش داروهای ضدافسردگی Paxil (یا paroxetine) و Wellbutrin (یا bupropion) و داروی ضد دیابت Avandia (یا rosiglitazone) برای مصارفی که تأییدیه ی FDA نداشتند، پرداخت شد (۴). چنین مواردی منجر شده است تا در امریکا و اروپا قوانینی تصویب شوند که شرکت های دارویی را ملزم کنند جزئیات پرداخت­های خود به افراد را در اختیار مراجع مربوطه قرار دهند.

تجربه برخی کشورها در مبارزه با فساد مالی نظام سلامت

اقداماتی که در آرژانتین، مراکش و اوگاندا برای بهبود شفافیت انجام شده است طیفی از مداخلات ممکن برای ایجاد شفافیت در جهت مبارزه با فساد را نشان می­دهد. وزارت بهداشت آرژانتین یک سیستم پایش قیمت طراحی کرد که در آن قیمت خرید داروها در ۳۳ بیمارستان عمومی قابل ردگیری شد و این اطلاعات برای تمامی بیمارستان­ها به اشتراک گذاشته شد. نتیجه آن شد که قیمت­های خرید فوراً به طور متوسط ۱۲ درصد کاهش یافت و برای مدت یک سال زیر قیمت پایه باقی ماند (۵). در کرواسی بیمارستان­ها ملزم شدند لیست انتظار بیماران را در معرض دید عموم قرار دهند تا پزشکان نتوانند افراد خاصی را با گرفتن رشوه به بالای لیست منتقل کنند. در اوگاندا راهبردی برای اطلاع­رسانی جهت کاهش انحراف و هدر رفت کمک هزینه های تحصیلی دانش­آموزان که به مدارس محلی داده می­شد به کار گرفته شد. فساد در این حوزه از طریق مطالعه­ی ردگیری هزینه­های عمومی شناسایی شده بود. در این راهبرد مبلغ کمک هزینه ابتدا از طریق روزنامه به اطّلاع مردم می­رسید و سپس از طریق پست به مدرسه ارسال می­شد. درحالی که پیش ازاین اقدام اصلاحی فقط ۱۳ درصد مبلغ کمک هزینه به مدارس می­رسید، پس از انجام مداخله ۸۰ الی ۹۰ درصد آن به گیرندگان اصلی رسید.

راهکار هایی برای ایجاد شفافیت در نظام سلامت ایران

بامطالعه و بررسی تجارب کشورهای مختلف می­توان به طیفی از اقدامات ممکن جهت ارتقای شفافیت در نظام سلامت جمهوری اسلامی دست یافت؛ مانند: ۱- شفافیت قیمت خدمات درمانی ارائه­کنندگان؛ ۲- شفافیت عملکرد پزشکان و نهادهای ارائه­دهنده خدمات درمانی؛ ۳- شفافیت میزان بودجه وزارت خانه، دانشگاه­ها و بیمارستان­ها و نحوه تخصیص منابع آن؛ ۴- شفافیت درآمد و مخارج انواع بیمه­های سلامت؛ ۵- شفافیت قراردادها و خریدهای مراکز ارائه دهنده خدمت؛ ۶- شفافیت قراردادهای پزشکان با مراکز تشخیصی درمانی خصوصی و داروخانه­ها؛ ۷- تصویب قوانین حامی افشا کنندگان فساد و تخلف؛ ۸- شفافیت موجودی داروی شرکت تولید و توزیع دارو و همچنین داروخانه ها؛ ۹- شفافیت قیمت دارو در داروخانه­ها و …

پنج گام برای رسیدن به شفافیت

پس از انجام مطالعات پایه و تدوین اقدامات مقتضی شفافیت، انجام پنج گام زیر به صورت در جهت پیاده­سازی اقدامات ضروری می­نماید:

1. تدوین قوانین پشتیبان: مهم ترین رکن در تحقق شفافیت، وجود قوانینی است که به صورت رسمی، تولید این داده ها را برای بخش های مشخص دولتی و خصوصی الزامی کرده و رویه های مشخص و کارآمدی را برای ارائه این داده ها پیش بینی کند. همچنین بایستی این قوانین از ضمانت اجرایی و پشتیبانی مدیریت قدرتمندی برخوردار باشند. فقدان هرکدام از این مؤلفه ها می تواند کل فرایند را با دشواری و مشکل جدی روبرو سازد.

۲٫ تولید و ارائه داده: درصورتی که «قوانین پشتیبان» به خوبی تدوین و اجرا شوند، انتظار می رود گام تولید و ارائه داده نیز به خوبی صورت پذیرد؛ اما همیشه شرایط این گونه نیست. گاهی ممکن است قانون پشتیبانی برای تولید داده ای مشخص وجود نداشته و یا ضعیف تدوین شده باشد. گاهی ممکن است ضعف در اجرا باشد و نه تدوین (برای مثال داده ها به موقع بروز نمی شوند یا ناقص ارائه می شوند). در چنین شرایطی اگر نتوان گام قبلی را اصلاح کرد، نیاز می شود تا افراد یا گروه هایی از افراد وارد عمل شده و این داده ها را تولید نمایند. در چنین شرایطی این کار با زحمت فراوان و انرژی و صرف هزینه ده ها یا حتی صدها برابر (در مقایسه با شرایطی که با پشتیبانی قانون خوب، داده خوب ارائه شود) صورت می پذیرد. بااین حال ارزشمندی این داده ها، گروه های مردمی را به انجام چنین زحمتی وا می دارد. بدیهی است که ممکن است بخشی از اطلاعات با تدارک قانون و توسط دولت و بخش دیگر با تحقق و گردآوری مردمی فراهم گردد، کما اینکه در عمده موارد همین گونه است.

۳٫ ترکیب داده: مرحله بعدی ترکیب داده هاست. گاهی لازم است خدماتی به صورت آنلاین ارائه شوند تا داده های مختلفی که (عمدتاً به دلیل ضعف در قوانین مادر یا در اجرای آن ها) به صورت پراکنده ارائه شده است را به صورت یکجا و منسجم گردآوری و ارائه نمایند. کشورهایی که در حوزه داده باز پیشتاز هستند، پرتال واحدی را برای ارائه اطلاعات معرفی نموده اند. در غیر این صورت ممکن است برخی از نهادهای مردمی در راستای چنین ضرورتی اقدام کرده باشند.

۴٫ ارائه تحلیل داده­ها (و یا ابزارهای تحلیل): دسترسی به داده خام بسیار ارزشمند است، اما همچون هر ماده­ی خام دیگری نیاز به پخته شدن دارند. این مرحله نیازمند افراد یا سازمان­های حرفه ای است که بتوانند با ترکیب داده ها، تحلیل های ارزشمندی را ارائه نمایند. در سطح بالاتر بسیار مفید خواهد بود اگر ابزارهایی به صورت برخط ارائه گردند که مخاطبان خود بتوانند با ترکیب دلخواه داده ها، به تحلیل هایی جدید و متناسب با نیاز خود دست یابند. در دیگر کشورها سامانه­های مختلفی چنین تحلیل هایی را به صورت رایگان و برخط ارائه می­دهند و یا تحلیل های پیچیده­ی خود را با نیت تجاری در اختیار می­گذارند.

5. استفاده مردمی و رسانه ای: درصورتی که گام های فوق به خوبی طی شود، آنگاه شرایط مناسبی برای استفاده مردمی و رسانه ای از این تحلیل ها فراهم می گردد. به طورکلی می­توان گفت شفافیت یکی از مفاهیم پایه و اساسی و از زیرساخت­های موردنیاز برای نظام سلامت است و با تحقق آن در نظام سلامت می­توان به حفظ جان انسان­ها کمک کرد. شفافیت شامل انتشار عمومی اطلاعات به صورت داده­های باز و قابل تحلیل توسط نرم­افزارها است که امروزه با توجّه به وجود فنّاوری­های نوین، این کار از طریق سامانه­های اینترنتی و تحت وب انجام می­شود. متأسفانه در کشور عزیزمان ایران تابه حال از این زیرساخت­های ارزشمند استفاده­های حداکثری و لازم به عمل نیامده است و طرحی مانند پرونده الکترونیک سلامت نیز – به عنوان بخش کوچکی از شفاف­سازی در نظام سلامت- هنوز پس از چندین سال به مرحله­ بهره­برداری نرسیده است. امید است توجّه مسئولین امر به این حوزه و استفاده از فناوری های نوین بیشتر گردد تا بتوانیم شاهد سلامت هرچه بیشتر نظام سلامت کشور باشیم.

منبع:رصد